查CT查出肺结节，将来会发展成肺癌吗？~健康~暗吐槽

春雨医生

根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，我国每年新发肺癌病例78.7万，每年因肺癌死亡的人数超过63万。平均每分钟就有一个人因肺癌去世，并且女性患肺癌的比例越来越高。

近几年，随着诊疗技术的不断发展，体检发现肺部小结节的人越来越多，特别是2020年以来，受新冠肺炎疫情影响，很多人接受了胸部CT的检查来排除感染，结果意外发现了肺部结节，甚至部分患者的肺结节被诊断为肺癌。

统计数据显示，60%的人都会查出肺部结节，而查出来的这些肺结节中，95%的肺部结节都是良性病变，只有5%左右的肺结节会是肺癌。

但很多人仍然因此焦虑及担心，甚至严重影响了他们的工作和生活。那么肺结节到底是怎么形成的？肺结节一定会发展为肺癌吗？该怎么治疗肺结节？如果是癌，能治好吗……

对此，本期春雨医生专家讲座特别邀请到了上海市胸科医院-胸外科-叶波副主任在线分享：让人焦虑的肺结节怎么办？

什么是肺结节？

据叶波医生介绍，“肺结节” 指在胸片或CT扫描中发现的圆形或椭圆形、不透明、测量直径不超过3cm的由肺实质包围的肺内病灶。

早期肺癌的影像学表现确实是肺部小结节病灶，但肺部小结节不等于肺癌。
因为肺内多种疾病都会形成结节，其中很多是良性疾病如炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤、局灶性出血等。

最大直径小于5mm的叫『肺微小结节』

最大直径在5mm~10mm之间的叫『肺小结节』

最大直径在10mm~30mm之间的叫『肺结节』

最大直径大于30mm的叫『肺肿块』

肺癌筛查是改善肺癌生存，降低肺癌死亡率的首要手段。
其中CT，包括低剂量螺旋CT筛查（LDCT）是肺癌筛查的主要手段，而在肺癌体检筛查中可能会发现大量的肺结节。

但需要明确的是，肺结节≠癌，CT筛查中96.4%的肺结节被证实为非恶性结节。

早癌结节的原因不明确，可能与遗传、环境污染、免疫、烟雾等有一定关系。其他引起肺结节的原因有：烟、雾等灰尘；肺部受到创伤和感染；吸烟；长期从事通风条件差、粉尘重等工作等。

当体检发现肺结节的时候，不必特别恐慌，先找专科医师就诊，医生会通过肺结节的大小及类型做个初步判断。

2020年NCCN指南：针对不同大小肺结节设立了管理路径：

＜6mm单发结节：根据情况随访

6-8mm之间的单发肺结节：定期随访为主

＞8mm的肺结节：积极诊断及治疗

什么是磨玻璃结节？

临床上肺结节良恶性的判断是综合判断，除了结节的形态特征，还会根据患者的年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史，以及治疗相关的CT上结节动态变化来判断具体性质。必要时，还会结合PET-CT、增强CT扫描来帮助诊断。所以，处理原则不能一概而论。

一般将肺结节按照密度分成三类：

实性结节（solid nodule）

部分实性结节（part-solid nodule）

磨玻璃密度结节（groundglass nodule, GGO）

其恶性概率：部分实性结节＞磨玻璃密度结节＞实性结节

（GGO的转变）

（混合性GGO的转变）

对于纯磨玻璃密度结节，肿瘤体积倍增时间（VDT）约为769-880 天，而对于混合型磨玻璃密度结节，肿瘤体积倍增时间为457天左右。

（恶性程度低 ————————————————————→ 高）

以上属于原来的“肺泡细胞癌”，同一病灶的不同发展过程，前3种切除后5年生存率100%。据叶波医生介绍，绝大多数磨玻璃影（GGO）为恶性，影像学与病理学高度吻合，一定要做高分辨薄层CT扫描，病理取材要全面。

肺癌的分型

2015年世界卫生组织（WHO）发布的肺癌组织分型建议，根据组织学特点将肺腺癌进行分型（大部分的周围型肺早癌为腺癌）。

1999 年及2004 年WHO 分类认为非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH） ≤5 mm是肺腺癌的浸润前病变。这是基于多项研究证实AAH 伴随发生于5％～23％已切除肺腺癌的肺实质周围。

2015年分类的主要改变是明确原位癌（AIS）和AAH同为肺腺癌中的浸润前病变。

原位癌AIS
：
基底层完整，细胞尚未突破基底膜；是肿瘤的早期甚至是早早期阶段，继续发展，会突破上皮基底层，变成微浸润性癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA），甚至变为浸润性癌（invasive adenocarcinoma cancer, IAC）。

原位癌AIS，微浸润性癌MIA，浸润性癌IAC是疾病发展的不同阶段。

WHO2021新分类：肺原位腺癌被剔除出肺恶性肿瘤。它与AAH，共同被命名为：腺体前驱病变（也称为腺体损害前病变。）

原位癌AIS的主要特性：

1.生长极为缓慢，大部分保持稳定10年以上

2.不突破基底膜，意味着肿瘤局限于上皮层内，没有血管和淋巴管进入，因此不会发生远处和淋巴结转移

3.切除后不会复发，不影响生存期。可获得100％疾病相关存活率（强推荐，中级质量证据）

原位癌的影像特征：

5-30mm的纯磨玻璃结节(pGGN)

密度均匀

CT值在-600以下

极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶

可以有血管穿过，但无血管弯曲

（原位癌患者术前影像）

原位癌的处理原则：

由于原位癌生长缓慢，不会转移，此阶段对于身体没有危险性，因此可以不手术切除，一般根据结节大小，建议6-12个月复查胸部CT随访。

随访过程中，如发现结节变大，或密度增加等，提示有生长性，则再手术也来得及。

如患者心理压力比较大，或者结节＞8mm，有较多高危特征，也可直接胸腔镜手术切除。

需要注意的是，原位癌AIS切除后即治愈，不会复发，不需要术后辅助治疗。

微浸润性腺癌（MIA）
（磨玻璃+实变）：MIA 是一类单发小（≤3 cm）腺癌，主要以伏壁样方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm。MIA 通常为非黏液性，极少数为黏液。根据定义，MIA 为单发且孤立。当肺内其他瘤灶被认为是同时多原发而不是肺内转移时，MIA 的诊断标准也可适用于多原发肿瘤。

非黏液性和／或黏液性MIA：
对于以伏壁样生长为主，浸润成分≤0．5 cm的单发小（≤3 cm）腺癌，我们推荐新的概念“微浸润腺癌”以描述若病灶接受完全切除，则患者疾病相关存活率接近100％的这类腺癌。

微浸润癌的主要特性：

生长较为缓慢浸润程度低，一般不会发生远处和淋巴结转移切除后一般不会复发，不影响生存期

微浸润癌的影像特征：

多为＜3cm的毛玻璃影

密度偏高

可有毛刺、空泡，血管通过，胸膜牵拉，分叶等高危特征

（微浸润性腺癌患者术前影像）

微浸润癌的处理原则：

MIA生长缓慢，不会转移，手术切除后一般不会复发转移，5年生存率趋于100%，术后无需辅助治疗，建议积极处理。

若MIA继续往前发展，浸润成分增多，成为浸润性癌，甚至出现胸膜侵犯等情况，则预后变差，可能需要扩大手术范围。甚至有些情况下，还需要术后辅助治疗。因此，这类特征的结节建议择期胸腔镜下手术切除更妥。

浸润性腺癌
：浸润性癌（invasive adenocarcinoma cancer, IAC），是指癌组织突破基底膜，而向间质发生浸润，还可以出现远处组织器官的转移和淋巴结转移等情况，其恶性程度比微浸润性癌要高，浸润深度更深。

浸润性癌的主要特性：

生长快，发展迅速

有发生远处和淋巴结转移的能力早期发现，手术切除后预后较好。晚期预后差

需要通过CT筛查早发现、早治疗

浸润性癌影像特征：

多为＞1cm的病灶

实性成分增多

可有毛刺、分叶、空泡，血管通过等特征

（浸润性腺癌患者术前影像）

浸润性癌的处理原则：

浸润性肺癌早期发现，经外科手术切除效果较好。早期切除后，5年生存率在80%以上，大部分不需要术后辅助治疗。

有些分期较晚的情况，通过术前放化疗、靶向药物、免疫治疗等方式综合性的治疗，还能再次获得手术机会。

肺癌手术方式：

2cm以下，实性比小于0.25的毛玻璃结节，不管是浸润前还是浸润性癌，可以行胸腔镜下亚肺叶切除。

浸润性癌，＞2cm，实性成分为主，一般需要行根治术（肺叶切除加淋巴结清扫）

每个人有5个肺叶，早期发现的肺癌，术后一般不会影响肺功能。

总之，大部分体检发现的肺小结节与肺癌无关，结节的良恶性判断是根据大小、密度、形态、生长规律、个人病史等综合评估而定，结节的处理原则也是根据具体情况而定，不能一概而论。

早期肺癌可以被CT筛查发现，影像学特征可以判断浸润前病变和浸润性病变，指导治疗和手术方式。

编辑：春雨医生

图源：专家直播PPT课件

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