为什么HPV疫苗，最好“从娃娃打起”？~健康~暗吐槽

春雨医生

在我国15~44岁女性中，宫颈癌是排名第三的常见恶性肿瘤，目前已成为我国该年龄段女性癌症死亡的第二大原因，且我国宫颈癌发病率呈年轻化和上升趋势。

但是，宫颈癌是目前世界上唯一一个病因明确、可早发现、早预防、早治疗的癌症！感染HPV到发展成宫颈癌需要几年甚至十年时间，早筛早治早健康尤为重要。

关于HPV、HPV疫苗、宫颈癌以及三者之间的关系，想必还有很多人有疑问：感染HPV一定会得宫颈癌吗？超过年龄了打HPV疫苗还有用吗？已经有性生活了，打HPV疫苗还管用吗？孕期能打HPV疫苗吗？……

本期春雨医生专家讲堂特别邀请到了北京大学人民医院-妇科-副主任医师-祝洪澜医生为我们讲解：关于宫颈癌防治与hpv疫苗，你该了解的那些事。

宫颈癌高危人群与早期症状

子宫颈癌又称宫颈浸润癌，简称宫颈癌，由癌前病变逐步发展而来，是目前唯一病因明确（HPV感染）、可以预防的恶性肿瘤。

据祝洪澜医生介绍，宫颈癌是常见妇科恶性肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中居第2位，中国每年新发13.15万，年死亡5.3万人，占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%。

中西部地区是宫颈癌的高发区，且农村高于城市，山区高于平原。

宫颈癌三个唯一

唯一病因明确

唯一可早期预防和治疗

唯一可能基本消灭的癌症

宫颈癌原位癌的高发年龄为30-35岁，浸润癌的高发年龄为45-55岁，且近年来具有年轻化趋势。

宫颈癌高危人群

高危型HPV 感染者

具有HIV感染史或性传播疾病史

吸烟者

早年分娩

多产

过早开始性生活（<16岁）

多个性伴侣者

高危男子：患阴茎癌、前列腺癌、其性伴侣曾患子宫颈癌

免疫力低下

既往因宫颈癌前病变接受过治疗

早期宫颈癌一般无明显症状，随病情发展，可出现阴道出血、阴道分泌物增多、尿频、尿急、便秘、疼痛等症状。

常见症状

接触性出血：性生活后

阴道不规则出血：经间期出血，绝经后出血

阴道分泌物异常：白带增多、分泌物异常浆液性分泌物，晚期：米泔样、水样

宫颈癌筛查可有效降低子宫颈癌的发病率。宫颈癌多发生于从未筛查或筛查不足的女性，大约50%的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查，10%的患者在确诊前5年内未行筛查。

（中国宫颈癌筛查覆盖率与发达国家存在巨大差距）

美国宫颈癌筛查广泛普及后，宫颈癌发生率在过去的30年中降低了50%以上。

在广泛应用HPV疫苗20年后才可能看到宫颈癌发病的显著降低。目前宫颈癌筛查及对癌前病变和早期子宫颈癌治疗仍然是降低宫颈癌死亡率的最佳手段。

世卫组织宫颈癌综合防治基本实践指南(第二版)明确指出，推荐每位适龄女性至少做一次宫颈癌筛查。

（宫颈癌筛查意义）

宫颈癌筛查方法包括：1）子宫颈细胞学检查: TCT 或LCT；2）HPV 检测。

根据我国宫颈癌发病年龄特点，推荐筛查起始年龄在25～30岁（已婚或有性生活）。

HIV感染者或机体免疫功能低下的女性可酌情提前。

推荐筛查间隔如下：

25～29岁女性：每3年进行1次细胞学检查。

30～65岁女性可选择以下任意方案进行筛查：

①每5年进行1次细胞学检查及HR-HPV检测；

②每3年单独进行1次细胞学检查；

③每3～5年单独进行1次HR-HPV检测；

④每2年进行1次VIA筛查。

65岁以上女性：既往10年内每3年1次连续3次细胞学检查阴性，或每5年1次连续2次及以上HPV检测和细胞学检查阴性，无宫颈上皮内瘤变病史者，停止筛查。子宫全切术后女性（因良性病变切除）可不筛查。

什么是HPV？

HPV是人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus）的缩写，因其能够引起多种良性乳头状瘤或疣而得此名。该病毒基因家族庞大，目前已知HPV有300多种亚型，超过200种可感染人类，易感染人类表皮和粘膜鳞状上皮。

根据各基因型别致病力的大小或致癌危险性的大小，HPV病毒可分为高危型和低危型。大多数HPV感染者都无明显症状，但其中一些感染可能会导致健康问题。

高危型HPV：持续感染和高病毒负荷能够导致宫颈癌和癌前病变（CIN I-CIN III）。常见的高危型HPV有13种，即HPV16、18、 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和66。

低危型HPV（low-risk HPV, LR-HPV）感染可引起生殖器疣、复发性呼吸道乳头状瘤病等良性病变。常见的低危型HPV有HPV 1-4\6\7\10\11\13\28\32\41\42-44等。

研究发现>80%的CIN、>95%的宫颈鳞癌、>90%的宫颈腺癌有HPV感染，我国75%的宫颈癌是由HPV16、18型导致的。

HPV传染途径

生殖器HPV感染更多的是通过性接触传播

脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗粒释放，与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间接接触

无症状HPV生殖道隐性感染，成为HPV主要传染源，这是造成HPV感染很常见的原因

感染致癌性（或高危）HPV是发生宫颈上皮内瘤变必要但不充分的条件。HPV感染常见于青少年和20多岁女性，随着年龄增长，感染率下降。

大多数HPV感染是一过性。大多数年轻女性(<21岁)能通过有效免疫应答在平均8个月内清除HPV感染，85-90%的女性在8-24个月内将病毒负荷量降低至检测阴性。

少部分感染是持续性的，无论年龄，持续感染1年和2年都强烈预示进展为CIN3或宫颈癌的风险。

仅有很少一部分感染HPV的女性会发展为严重的宫颈病变或宫颈癌。

大多数一过性感染将在12个月内被清除，根据不同研究报道显示，60%的HPV阳性、液基细胞学阴性的女性，会在6个月内清除感染，67%患者在1年内清除HPV感染，47%女性1年内持续HPV阳性，感染持续1年的将有21%在3-4年内发展为CIN2或更高级别的病变。

持续感染的高危因素

HPV基因分型: 持续HPV感染和病变进展最重要决定因素

HPV-16具有最强的致癌潜力，全球所有宫颈癌病例中，大约55-60%的患者与其有关

HPV-18仅次之，10-15%的的患者与其有关

已知的协同因素还包括: 吸烟、免疫系统缺陷和HIV感染。

>30岁的女性更可能表现为持续HPV感染

如何预防HPV感染？

HPV感染主要通过性传播，此外毛巾、便盆等也可能导致传播，在生活中，预防HPV感染主要集中在以下几个方面：

提高免疫力：饮食、睡眠、运动、情绪

杜绝不洁性行为：避孕套、固定性伴侣

避免间接传染：卫生习惯、不使用他人衣物、淋浴、洗手、消毒

必要时暂停性生活

接种HPV疫苗

需要明确的是，HPV阳性不一定就会得宫颈癌，不用特别担心。只有感染高危型HPV才可能导致宫颈癌，大部分人感染HPV一段时间后，机体免疫力会将病毒清除。

即使是高危HPV持续感染，如果定期筛查，也会及时发现宫颈病变，及时治疗，只有不足1%的感染者会发展为宫颈癌前病变和宫颈癌。

当发现HPV阳性后，可进行联合筛查，TCT/LCT+HPV检测，必要时阴道镜活检。如果只是HPV感染，无宫颈病变，定期复查即可。

如果是宫颈低级别鳞状上皮内病变：半年随访一次。持续2年不消退，进一步治疗。如果是宫颈高级别鳞状上皮内病变，则需要进行宫颈LEEP或冷刀锥切。

关于备孕问题，祝洪澜医生表示，HPV阳性本身不影响妊娠，但若造成宫颈病变，会影响妊娠，甚至在妊娠期间病变加重。

如果只是单纯HPV感染，宫颈没有病变，可以备孕。如果是HPV感染+宫颈高级别病变，则需要先手术切除病变，定期随访，半年无异常后，才可以备孕；妊娠期要加强随访。

接种HPV疫苗可有效预防宫颈癌

几乎所有的宫颈癌均由高危型HPV持续感染引起，其中最常见的就是HPV16和18型，因此，接种HPV疫苗可有效预防宫颈癌。

目前已研发上市可以选择的HPV疫苗有国产二价（馨可宁）、进口二价（英国葛兰素史克公司）、进口四价和进口九价（美国默沙东公司）。

九价HPV疫苗由HPV 6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。该疫苗适用于16~26岁的女性，可预防90%的宫颈癌，是目前最全面的疫苗。

二价疫苗针对HPV16、18型，国际研究数据显示，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的。

四价疫苗可以预防HPV 6、11、16、18型感染，虽然HPV 6和HPV 11不属于宫颈癌高危型HPV病毒，但它们可以引起外阴尖锐湿疣。四价和二价都适用于9~45岁女性。

HPV疫苗越早接种越好，最好在没有性生活之前就进行接种，世卫组织表示，9~14岁是HPV疫苗的最佳接种年龄。
按优先排序如下：9岁以上未开始性生活的女孩>已有性生活的女性>男孩>男性。

备孕期不接种疫苗，如果HPV疫苗接种后发现怀孕，无需因本次接种终止妊娠，可在产后继续接种未完成接种的疫苗。

哺乳期可以接种，但如果孕前检查没有宫颈病变，一般也不建议接种疫苗。

相关研究表明，HPV疫苗的防护时间可长达4年，接种后随访8.4年其体内HPV 16、18的抗体水平仍超过基线水平的10倍，但其终身防护作用不详。

最后，需要注意的是，HPV疫苗不能预防所有型别HPV感染，没有哪种疫苗的保护效力是100%的，即使接种了HPV疫苗，也要定期进行宫颈癌筛查。

互动答疑环节

高危型HPV感染后多久会变成宫颈癌？

祝洪澜医生：首先并不是只要感染了就会得宫颈癌，先看一下HPV型号，如果是16、18，建议进行联合筛查，如果没有宫颈病变，定期复查即可。持续的高危型HPV感染如果从来都不筛查，5年、10年后可能发展为癌症，如果定期筛查，就可以及时切除病变，避免发生宫颈癌。

请问50岁女性感染HPV，用干扰素很久也不转阴，除了干扰素，还有别的治疗办法么？

祝洪澜医生：先看看是哪个型别的HPV，建议先做个阴道镜活检，如果活检没有问题，只是单纯HPV感染，不着急用药，一年做一次阴道镜检查即可；如果还有些阴道炎症，可以配合消炎用药，提高机体免疫力，帮助身体清除HPV。

三种HPV疫苗对预防效果有什么不同？

祝洪澜医生：九价覆盖的HPV亚型较多，保护范围会更广一些，如果年龄没赶上，已经超过26岁了，接种四价、二价疫苗也是足够的。

绝经后出现什么症状要重视？

祝洪澜医生：如果绝经后又出现阴道出血等情况，一定要引起重视，而且绝经后是各种肿瘤高发阶段，一定要继续定期进行妇科筛查。

打完疫苗要注意什么？

祝洪澜医生：一般接种点都会告知，如接种处24小时不要碰水，不要吃辛辣刺激的食物，如果有发热不适要及时就诊，另外即使打了疫苗也要注意定期筛查。

女性感染HPV会影响配偶么？

祝洪澜医生：如果性生活没有防护措施，男性也可能感染HPV，所以建议治疗期先不同房，或者全程使用避孕套做好防护措施。

游泳池的水可能是传染的途径之一吗？

祝洪澜医生：这种感染可能性是非常低的，一方面HPV病毒存活需要条件，另一方面得黏膜有破损才可能感染。

去医院做早期宫颈癌筛查，但好像是需要从宫颈里取一小块组织出来做病理检查，觉得挺痛的，还有其他便捷，无痛的筛查方式吗？

祝洪澜医生：早期宫颈癌筛查会进行TCT/LCT和HPV检测，这两种都是无痛的，只有发现问题以后，才会进一步进行阴道镜活检。

病毒对胎儿有影响么？母婴传播么？

祝洪澜医生：如果是高危型的，引起宫颈癌或癌前病变的，不会母婴传播，如果是低危型的，比如引起尖锐湿疣等疾病了，可能会通过顺产传播给新生儿。

编辑：春雨医生

图源：专家直播课件

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